A ingestão de medicamentos pode causar reações alérgicas graves e, frequentemente fatais, caracterizadas pela perda da pele, semelhante a um grande queimado. É esse o caso da Síndrome de Stevens-Johnson e da necrólise epidérmica tóxica.

Esses problemas são, portanto, urgências na área de dermatologia e exigem o internamento do paciente em UTI.

A maioria dessas reações graves têm como responsável a alergia a medicamentos, favorecido pelo seu uso indiscriminado pela população.

Continue lendo para saber mais sobre a Síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica.

O que é a Síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica?

Para entender o que é Síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica precisamos falar um pouco sobre as diversas manifestações clínicas que podem ocorrer após uma infecção ou a ingestão de medicamentos.

Essas manifestações compreendem desde um menor comprometimento da pele, que ocorre quando há a necrose (morte) da camada mais superficial da pele, a epiderme, até o eritema polimorfo forma Minor. ( link interno)

Também há reações que são mais graves, passando pela forma Major (link interno), evoluindo para a Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). Nos graus ainda mais sérios, ocorre a transição entre essa síndrome e a necrólise epidérmica tóxica (SSJ/NET). Por fim, no extremo da gravidade, há a necrólise epidérmica tóxica (NET).

Dessa forma, o espectro das manifestações clínicas mais graves segue essa ordem:

• SSJ,
• SSJ/NET,
• NET.

Quanto menor a gravidade do comprometimento da pele, maior é a relação com o processo infeccioso, o que corresponde às formas Minor e Major do eritema polimorfo. A partir da Síndrome de Stevens-Johnson, a relação com infecção deixa de predominar e passa a haver relação com alergia a medicamentos.

A classificação dessas formas mais graves de reação alérgica é baseada na extensão do comprometimento da superfície da pele:

• Síndrome de Stevens-Johnson: menos de 10%,
• transição da Síndrome de Stevens-Johnson-Necrólise epidérmica tóxica: de 10 a 30%,
• necrólise epidérmica tóxica: mais de 30%.

Quanto maior a extensão do comprometimento da pele, maior o percentual de mortalidade, exigindo internamento em UTI para ser tratado com os mesmos cuidados de um grande queimado, nos casos mais graves. 

Incidência

A incidência dessas 3 formas mais graves varia de 1 a 7 casos por 1 milhão de habitantes por ano.

Vale ressaltar que a síndrome de Stevens-Johnson é 3 vezes mais frequente do que a necrólise epidérmica tóxica.

As doenças são muito mais frequentes nos portadores de AIDS e de câncer em geral, e as mulheres são 2 vezes mais afetadas do que os homens.

A mortalidade é crescente a partir da SSJ, que é de 10%, e chega a 50% na NET. A probabilidade de morrer é maior nos indivíduos acima de 70 anos e nos portadores de comorbidades, como diabetes mellitus.

Qual a causa da SSJ, SSJ-NET e NET?

A principal causa da síndrome de Stevens-Johnson, da necrólise epidérmica tóxica e da sua transição são os medicamentos. Há mais de 100 tipos que podem ser classificados como responsáveis.

Na investigação do agente causal, o mais suspeito é aquele ingerido entre 4 e 28 dias antes do aparecimento das manifestações clínicas.

Já no caso de medicamentos de uso contínuo, a reação ocorre nos dois primeiros meses de tratamento.

Os principais compostos responsáveis são:

• Sulfonamidas, especialmente o sulfametoxazol (Bactrim)
• Anticonvulsivantes, como carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital e fenitoína
• Dipirona,
• Anti-inflamatórios não hormonais, especialmente os derivados oxicans como o piroxican,
• Alopurinol,
• Nevirapina.

Outras causas, muito menos frequentes, são:

• Infecção pelo Micoplasma pneumoniae, especialmente em crianças
• Vacinas
• Meios de contraste utilizados para exames de imagem
• Medicamentos fitoterápicos,
• Radioterapia.

Fatores de risco

Apesar de todos poderem desenvolver a Síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica, há alguns fatores de risco que predispõem a reação alérgica.

Os principais são:

Infectados pelo HIV

Os infectados pelo HIV apresentam um risco 100 vezes maior de desenvolver SSJ, SSJ/NET e NET.

Isso se dá pela maior exposição desses pacientes a vários medicamentos, infecções concomitantes e alterações imunológicas determinadas pelo vírus do HIV.

Câncer

Os pacientes oncológicos, especialmente nos casos do câncer originados no sangue, têm 30 a 60 vezes maior chance de desenvolver SSJ ou NET.

Nesses pacientes, os medicamentos responsáveis mais utilizados são os antibióticos, anticonvulsivantes e os específicos para tratar câncer.

Além disso, pessoas diagnosticadas com lúpus eritematoso sistêmico e com predisposição hereditária também são mais propensas a essas doenças.

Como a Síndrome de Stevens-Johnson se manifesta?

A Síndrome de Stevens-Johnson pode se manifestar de diferentes formas. Mas, de forma geral, inicialmente surgem sintomas semelhantes à gripe:

• Febre superior a 39 °C,
• Astenia (sensação de corpo mole),
• Anorexia (falta de apetite),
• Mialgia (dor muscular),
• Artralgia (dor nas articulações).

As lesões iniciais podem ser compostas por manchas avermelhadas e pápulas (carocinhos) discretas. Manifesta-se por lesões semelhantes ao eritema polimorfo, porém com manchas tipo púrpura (arroxeadas) (foto 1) e bolhas (foto 2), distribuídas amplamente na pele.

Os locais mais afetados são o dorso das mãos, palmas, plantas, regiões extensoras dos membros e pescoço. Também há lesões no tronco e no rosto.

A extensão das bolhas, decorrente do descolamento da parte mais superficial da pele, não ultrapassa 10% da superfície corporal.

As mucosas são acometidas frequentemente em dois locais que podem ser:

• Boca
• Olhos
• Faringe
• Vias aéreas superiores
• Genitais

Além disso, surge eritema (vermelhidão) e inchaço nesses locais. É seguido pelo surgimento de feridas muito dolorosas, cobertas por placas esbranquiçadas. Isso traz como consequência intensa dor à deglutição, no caso das lesões orais.

Muito característico é o acometimento dos lábios onde surgem crostas sanguíneas espessas (foto 3).

O percentual de mortalidade é de 10%, sendo a septicemia (infecção generalizada) a causa principal.

Como a necrólise epidérmica tóxica se manifesta?

A necrólise epidérmica tóxica, como já falado, representa a forma mais grave do espectro dessas doenças, consequente à maior extensão do acometimento da pele.

As lesões que assemelham a um grande queimado, o que ocorre pelo desprendimento da parte mais superficial da pele.

Inicialmente, surge febre superior a 39 °C e sintomas semelhantes à gripe, além de dor nos músculos e nas articulações.

Também é comum as manifestações consequentes ao comprometimento das mucosas como: 

• Dor de garganta,
• Salivação excessiva,
• Tosse
• Sensação de queimação ou coceira ocular,
• Dor à deglutição de alimentos,
• Fotofobia (medo de exposição ao sol). 

Após 1 a 3 dias, aparecem mais manifestações na pele e nas mucosas.

Na pele, há o aparecimento de extensas manchas avermelhadas, muitas delas com centro purpúrico (vermelho escuro), mal delimitadas, iniciando no rosto e evoluindo de forma simétrica para a parte superior do tronco.

No período de 2 a 5 dias, a inflamação atinge quase 100% da pele, exceto o couro cabeludo. Raramente a palma e a planta são afetadas.

Sobre a pele avermelhada, surgem vesículas e bolhas (foto 4), que confluem e rompem, além do deslocamento e desprendimento da pele em grandes retalhos, semelhante ao que ocorre com um grande queimado, deixando a pele abaixo desnuda, em “carne viva”, sangrando e eliminando líquido (exsudato). (foto 5)

Essa perda de líquido gera desequilíbrio hidreletrolítico (perda de líquido e eletrólitos, como o sódio) e perda de proteínas.

As áreas da pele submetidas, naturalmente, a maior pressão como a parte posterior dos ombros, dorso e nádegas, são as primeiras a serem eliminadas como retalhos de pele.

Pode ser induzida a formação de bolha pelo ato de atritar a pele aparentemente normal na borda de uma bolha, conhecido como sinal de Nikolsky.

Vale ressaltar que a dor na pele é muito intensa, tanto espontaneamente quanto ao toque.

O surgimento de uma nova pele ocorre no prazo de 2 a 4 semanas.

Aproximadamente 85% a 95% das mucosas são afetadas, geralmente precedendo o acometimento da pele, em 1 a 2 dias. A boca, a faringe, os olhos, a genital e o ânus são as áreas mais afetadas, nessa ordem citada.

Erosões (feridas) extensas e muito dolorosas nos lábios, boca e faringe geram crostas espessas e avermelhadas nos lábios (foto 6), salivação e impedimento de se alimentar. Este último, gera desidratação e desnutrição.

Já o acometimento dos olhos acarreta:

• Fotofobia,
• Dor,
• Erosões da conjuntiva e da córnea,
• Ceratite,
• Sinéquia (aderência) entre as mucosas da pálpebra e do olho
• Amaurose (cegueira),
• Síndrome Sicca (olhos secos permanentemente).

O acometimento das mucosas genital e anal induz dor intensa ao urinar e ao evacuar, respectivamente, além de aderências na vagina, nos grandes lábios e no trato urinário. Essas complicações têm como consequência o impedimento do ato sexual e de urinar.

As complicações mais graves da necrólise epidérmica tóxica, que podem comprometer a vida dos pacientes, são as seguintes:

• Septicemia (infecção generalizada), sendo a principal causa de morte,
• Insuficiência respiratória, gerando necessidade de utilizar respirador artificial,
• Coagulação intravascular disseminada, provocando sangramento do aparelho gastrointestinal, e insuficiência respiratória, renal e do fígado.

A mortalidade da NET é muito alta variando de 25% até 50%.

Como devem ser tratadas essas reações alérgicas?

Ao desconfiar de Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica ou sua transição, vá de forma urgente a um dermatologista para fazer a avaliação das lesões.

Alguns medicamentos podem deter a progressão da doença e o remédio causador deve ser suspenso o quanto antes.

Dependendo da seriedade, o paciente precisa ser tratado na UTI, se mantendo em ambiente aquecido, fazendo hidratação por via intravenosa e se alimentando por via intravenosa.

Além disso, pode-se prescrever analgésicos para controlar a dor e antibióticos quando houver suspeita de infecção bacteriana.

Se você ainda tiver alguma dúvida sobre a Síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica, entre em contato conosco e converse com um especialista.