Psoríase: o que é e qual é a causa dessa doença?

A psoríase é uma doença que cursa com inflamação crônica da pele e de outros órgãos, como as articulações, o coração, os olhos e o intestino.

Ela afeta ambos os sexos igualmente, podendo iniciar em qualquer idade. Sua taxa de incidência varia de 0,5 a 11,4% entre os adultos e 0 a 1,4% nas crianças.

Acomete todos os países, porém tende a ser mais frequente naqueles mais distantes da linha do Equador (menor exposição ao sol). Tem sido observado uma tendência ao aumento do número de casos nas últimas décadas.

Os picos de incidência da psoríase são entre 30 e 39 anos e entre 50 e 69 anos. Afeta raramente pessoas da raça negra e amarela e é praticamente inexistente entre indígenas da América do Norte e do Sul.

Continue lendo o nosso post e saiba mais sobre a psoríase.

O que causa a psoríase?

A causa da psoríase permanece desconhecida, porém existe uma influência genética comprovada através de antecedentes familiares da doença em 40% dos casos.

Além disso, ela é mais frequente em gêmeos homozigóticos (gêmeos idênticos) do que em gêmeos dizigóticos, especialmente quando a doença surge antes dos 40 anos.

Hábitos de fumar, do sedentarismo, se alimentar de forma errada que gerem obesidade, além do alcoolismo, induzem ou agravam a psoríase.

O uso de alguns medicamentos também pioram a doença, como:

  • Lítio
  • Antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina)
  • Betabloqueadores
  • Anti-inflamatórios não hormonais
  • Antibióticos (tetraciclina)

Infecções pela bactéria estreptococo B (beta) hemolítico originada da orofaringe (garganta) gera a forma clínica de psoríase gutata.

Os portadores do vírus do HIV tendem a ter formas mais graves da psoríase. A importância do estresse emocional como fator desencadeante ou agravante da psoríase é discutível.

A pele desses pacientes com HIV é mais sensível à reprodução da lesão de psoríase pelo atrito sobre a pele em consequência do prurido (coceira), comum nesses pacientes, conhecido como fenômeno de Koebner e que acontece em um terço dos pacientes.

A influência da vitamina D também é discutível, porém, mesmo assim, baixo nível dela tem sido observado nos pacientes portadores de psoríase. 

Na patogenia, há uma aceleração do ciclo de multiplicação das células que compõem a epiderme, a parte mais superficial da pele.

O aumento da velocidade da migração das células da epiderme até a superfície da pele resulta no aparecimento de escamas na pele.

Acredita-se que esse trânsito acelerado das células esteja relacionado à atuação dos linfócitos T e outras células que compõem o sistema imunológico.

Manifestações clínicas da psoríase

A psoríase se manifesta de diferentes formas. Confira quais são:

Psoríase em placas

É observada em até 90% dos doentes. Caracteriza-se por placas elevadas e eritematosas (avermelhadas), cobertas por escamas secas, brancas ou prateadas e aderentes, com graus variados de infiltração, bem delimitadas, podendo variar de alguns milímetros até dezenas de centímetros de extensão.

Geralmente afeta a face de extensão dos membros superiores e inferiores, de forma simétrica, o couro cabeludo e a parte inferior das costas (região sacra).

Psoríase em placa
Psoríase em placa no couro cabeludo

Com menor frequência, pode atingir as dobras da pele, como das  virilhas, das nádegas, períneo, abaixo das mamas e axilas, com ausência de escama, consequente ao atrito e sudorese na região.

Psoríase na axila

Pode se sobrepor às lesões de dermatite seborreica  em localização típica desta como no couro cabeludo, face, conduto auditivo e atrás das orelhas, conhecido como seboríase.

Seboríase

Seboríase

Os sintomas de prurido e queimação variam muito de intensidade, não sendo frequentes, exceto no couro cabeludo (85% dos casos). Eventualmente, pode atingir as mucosas e semimucosas (lábios, por exemplo).

Psoríase em gotas

Essa é a manifestação mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens. Manifesta-se pelo surgimento repentino de pápulas (carocinhos) avermelhados e cobertas por escamas, medindo de  0,5 a 1 cm de diâmetro, geralmente localizadas no tronco e raiz dos membros superiores e inferiores.

Psoríase em gotas
Psoríase em gotas (aproximação)

Frequentemente é precedida por infecção pelo estreptococo, localizada na orofaringe (garganta) e desaparece, na maioria dos casos, em 2 a 3 meses.

Psoríase eritrodérmica

Representa a forma mais extensa, onde ocorre uma generalização do eritema (vermelhidão) e com descamação variável.

Pode surgir a partir da psoríase vulgar ou, mais frequentemente, pela interrupção de corticosteróide por via oral ou intramuscular, ou em pacientes com HIV.

Essa vermelhidão em toda pele gera problemas de regulação da temperatura, como hipotermia ou hipertermia, sobrecarga sobre o coração, do fígado e dos rins e até septicemia (infecção bacteriana generalizada).

Psoríase palmoplantar

É a forma da psoríase limitada às palmas e plantas, na maioria dos casos, porém pode também se associar à psoríase vulgar.

Surgem lesões de hiperceratose (espessamento da pele) com escamas espessas e fissuras (feridas de forma linear). As fissuras podem ser dolorosas e dificultar o caminhar. São simétricas e poupam o cavo plantar.

Psoríase plantar

Psoríase pustulosa

Manifesta-se como pústulas (bolhinhas amareladas de pus) com distribuição localizada ou generalizada. A forma localizada acomete preferencialmente os dedos das mãos e menos frequentemente os dos pés ou palmas e plantas. 

A forma generalizada consta de pústulas em todo corpo a partir da psoríase vulgar e é desencadeada pela interrupção de corticóide por via oral, hipocalcemia (baixa do cálcio no sangue), infecções ou irritação da pele por contato com substâncias.

Geralmente existe comprometimento do estado geral, manifestado por astenia (moleza do corpo), anorexia (falta de apetite), febre alta e leucocitose (elevação dos glóbulos brancos, revelada no hemograma).

A erupção é de aparecimento súbito e a disseminação rápida na pele, porém, comumente, persiste durante poucas semanas como tal e evolui para a forma eritrodérmica ou retorna à forma vulgar. 

Psoríase ungueal

As alterações nas unhas surgem, na maioria dos casos, após as lesões na pele, porém podem ocorrer simultaneamente ou preceder a psoríase cutânea.

Ocasionalmente, as alterações ungueais são a única manifestação da doença. A alteração mais frequente são as depressões cupuliformes, também conhecidas como pits ungueais ou unhas em dedal.

Outras alterações são a onicólise (separação da unha do leito ungueal) espessamento das unhas conhecido como hiperceratose subungueal e “mancha de óleo” dando um aspecto amarelado à unha , além de pequenas hemorragias de forma linear.

Psoríase em unha com onicólise (foto cedida pela Dra. Aldejane Gurgel)
Psoríase em unha com hemorragias (foto cedida pela Dra. Aldejane Gurgel)

Nos casos mais avançados, pode chegar à destruição das unhas. 

O acometimento da unha aumenta com a idade, com a duração e com a extensão da doença. Frequentemente, se associa à artrite psoriática (inflamação das articulações) nos dedos das mãos e dos pés e da coluna vertebral.

Comorbidades da psoríase

Chamamos de comorbidades da psoríase a associação dela com outras doenças.

Vale ressaltar que atualmente a psoríase é considerada uma doença que afeta outros órgãos por ser um distúrbio inflamatório multissistêmico.

A artrite psoriática é comum e a maioria dos pacientes tem envolvimento da pele simultaneamente, embora a artrite anteceda a doença da pele na minoria dos casos.

O envolvimento simultâneo das unhas também é comum. Os sintomas frequentes incluem:

  • Dor nas articulações e nas costas
  • Rigidez nas articulações (particularmente ao acordar), com duração maior de 30 minutos

Acomete as articulações dos dedos das mãos e dos pés

e os tendões que se inserem nos ossos. Os casos mais graves determinam grandes mutilações e deformidades das articulações. 

Também pode ocorrer inflamação das articulações da coluna vertebral, conhecida como espondiloartrite, incluindo sacroileíte e espondilite, geralmente associada com comprometimento das articulações dos dedos das mãos e dos pés, porém pode ocorrer de forma isolada em 2 a 4% dos casos.

A psoríase está frequentemente associada à obesidade, especialmente os casos severos. Inversamente, a obesidade também predispõe a essa patologia.

A relação entre a obesidade e a psoríase é de que ambas representam doenças que geram substâncias chamadas citocinas, as quais acarretam inflamação de todo organismo, citada no texto abaixo.

A perda de peso facilita o tratamento da doença por exigir menores doses dos medicamentos, como as das ciclosporina. 

Outra comorbidade é a síndrome metabólica, uma constelação de fatores de risco associados ao diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares.

Pacientes com psoríase são mais propensos a desenvolver a síndrome metabólica e o risco de falecer em consequência de doença coronariana é três vezes maior. Essa síndrome é a maior causa de morte.

A presença de três ou mais dos tópicos abaixo constitui o diagnóstico de síndrome metabólica:

  • Circunferência da cintura do abdômen elevada: igual ou maior que 102 centímetros no homem e na mulher igual ou maior de 88 centímetros
  • Pressão arterial elevada ou tomando medicamento para combatê-la
  • Glicemia de jejum elevada ou recebendo remédio para baixá-la
  • Triglicerídeo elevado ou tomando remédio para baixá-lo
  • Colesterol alterado ou tomando remédio para combatê-lo

Tanto a psoríase quanto a obesidade podem contribuir para a síndrome metabólica por meio dos efeitos de citocinas e adipocinas pró-inflamatórias associadas a esses distúrbios na regulação da glicose, estado lipídico (gordura no sangue) e função endotelial (membrana que reveste os vasos sanguíneos).

Essa membrana, quando alterada, gera infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (derrame). Como já mencionado, a síndrome metabólica é aceita como fator de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares. Assim, a psoríase pode servir como um marcador para o aumento de risco de morbidade e mortalidade associada a essas doenças.

Ela também está associada a um risco aumentado para o desenvolvimento de doença vascular por gerar acúmulo de placas de ateromas (gordura) na parede dos vasos, como as doenças:

  • Cardiovasculares (infarto do miocárdio)
  • Cerebrovasculares (acidente vascular cerebral)
  • Vasculares nos membros (amputação dos membros por deficiência da circulação das artérias)

Existe ainda um maior risco de paciente com psoríase grave de desenvolver câncer, especialmente:

  • Cavidade oral
  • Esôfago
  • Fígado
  • Laringe
  • Rim
  • Pâncreas
  • Colo
  • Reto
  • Linfoma não-Hodgkin

As doenças autoimunes também estão associadas a essa patologia como alopecia areata, doença celíaca, esclerose sistêmica, doença de Crohn, vitiligo, entre outras.

Também está relacionada à:

  • Arritmia cardíaca
  • Doença pulmonar obstrutiva crônica
  • Esteatose hepática (gordura no fígado)
  • Alterações mentais, como depressão, ansiedade, baixa autoestima, ideação suicida, disfunção sexual e transtorno de comportamento

Alterações oculares, como blefarite (inflamação das pálpebras), conjuntivite, lesões da córnea e uveíte, podem ocorrer com frequência aumentada na psoríase.

Pode ser a primeira manifestação da AIDS ou pode surgir após a mesma. Nessa associação, é frequentemente severa, especialmente quando cai a imunidade durante a evolução da AIDS. Envolve as palmas e as plantas e até toda a pele (eritema ou vermelhidão conhecido como eritrodermia). 

Também pode atingir as unhas e as articulações (gera inflamação conhecida como artrite). 

Evolução e prognóstico

A evolução da psoríase é imprevisível e muito variável de pessoa para pessoa.

Os pacientes portadores do tipo I, ou seja, aqueles que iniciaram a doença antes de 40 anos, apresentam maior incidência familiar, doença mais severa, mais resistente ao tratamento e mais recorrente, comparado aos que iniciam após os 40 anos.

Tratamento da psoríase

Durante o tratamento, o médico deve esclarecer ao paciente a natureza crônica e as recidivas da psoríase, antes de iniciar qualquer tratamento, e estimular a exposição ao Sol, porém de forma moderada.

Os pacientes com doença localizada, devem ser tratados com corticosteróides aplicados na pele nas apresentações em creme, adesivo plástico e pomada.

No couro cabeludo o corticosteroide  deve ser aplicado nas apresentações  em gel, espuma, solução e xampu. Tem ação anti-inflamatória e de combate ao prurido (coceira).

Outras alternativas para o tratamento por via cutânea são os imunomoduladores tópicos como o tacrolimo (pomada) e o pimecrolimo (creme) por terem também ação anti-inflamatória e, portanto, podem substituir os corticosteroide para prevenir os efeitos colaterais deste quando usados de forma prolongada, como a atrofia da pele.

Outra alternativa é o calcipotriol, derivado da vitamina D, de uso isolado ou de forma associada ao corticosteróide na mesma pomada.

A psoríase disseminada pode ser tratada primeiramente com fototerapia que utiliza a irradiação de luz derivada do Sol, onde o paciente entra em uma cabine. Esse método pode ser utilizado como tratamento isolado ou combinado ao tratamento de uso tópico ou sistêmico (oral, por exemplo).

Os casos onde as lesões não são muito espessas (escamas discretas), a fototerapia consta apenas da radiação ultravioleta B. Nos pacientes que apresentam lesões muito exuberantes, é aplicado irradiação ultravioleta A, associada ao medicamento psoraleno, por via oral.

Outras opções para os casos muito severos são a ingestão de metotrexato (o mais barato), ciclosporina e acitretina.

Quando o paciente não responde a nenhum tratamento, se recorre aos imunobiológicos, medicamentos que atuam diretamente no sistema imunológico, já que este tem importante participação na patogênese da doença.

Esses medicamentos são mais eficientes e os mais caros (o Governo e os planos de saúde financiam), porém exigem um acompanhamento cuidadoso em relação ao controle de infecções, especialmente a tuberculose (muito comum no Brasil), induzidas por esses medicamentos.

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